Prescription médicale de transport (Formulaire 11574*06)

Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.

Le formulaire contient une notice d'information n°50742#06.

Télécharger le formulaire (893.2 KB)

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
service-public.fr